Modulo di adesione

AL Sig. PRESIDENTE

DEL CONSIGLIO DIRETTIVO

 

Il /la sottoscritto/a, avendo preso visione dello statuto associativo, domanda di essere ammesso quale vostro associato nella qualità di:

SOCIO ORDINARIO € 10,00

SOCIO SOSTENITORE € 30,00

SOCIO BENEMERITO contributo superiore

SOCIO VOLONTARIO

 

Allega ricevuta del pagamento della quota di iscrizione annuale :

 

 

 

Nome……………………………………………

 

 

 

Cognome………………………………………

 

 

 

Nato a ………………………………………………………………………………..

 

 

 

Il………………………

 

 

 

Residente in ……………………………………………………………………….

 

 

 

Cap……………………….

 

 

 

Città……………………………………………………………………………………..

 

 

 

Telefono……………………………………………

 

 

 

Fax………………………………………………….

 

 

 

Cellulare…………………………………………



 

 

e-mail ……………………………………………………

 

Allega : fotocopia del suo documento d’identità

 

Data ……                                Firma ……………………………

 

 

Esprime il consenso al trattamento dei dati qualificati come personali dal D. Lgs.  196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni finalizzato all’adesione all’associazione.

 

Data …………………………Firma ……………………………………..

 

 

Associazione “Gli amici di Joseph Tusiani”

Tel. + 39 0882 832524; e.mail:Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. - C.F. 93046260712

Cost. 02.03.2007 con atto notar Sergio Marcone Rep. N. 1640 Racc. n. 914

Piazza C. Marx, 1 - 71014 SAN MARCO IN LAMIS - ITALY

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